PDA

View Full Version : U máu và những vấn đề xung quanh bệnh u máu



ALnML
29-10-2009, 08:06 PM
Hiểu biết mới về chẩn đoán và điều trị u máu
Đăng lúc: 13:48:16 07/10/2008 - Lượt xem: 1594
http://ungthu.net.vn/images/logo_png.png
U máu là bệnh lý thường gặp ở trẻ em. Mặc dù đây không phải là một bệnh ác tính, bệnh sẽ tự khỏi khi trẻ lớn, các di chứng của bệnh liên quan chủ yếu đến vấn đề thẩm mỹ... nhưng hiện nay, đối với phần lớn các thầy thuốc thì vấn đề chẩn đoán và điều trị u máu thực sự còn lúng túng. Sự chẩn đoán nhầm lẫn giữa bệnh u máu và các dị dạng mạch máu bẩm sinh ở trẻ em làm tăng tỷ lệ di chứng do điều trị. Các hiểu biết mới về chẩn đoán và điều trị u máu giúp các thầy thuốc tránh được những biến chứng do bệnh hay do điều trị gây ra.

http://ungthu.net.vn/news_images/full/2008-10-07377123u-mau-1.jpg
U máu vùng mặt. Ảnh: Sức Khoẻ & Đời Sống Sự nhầm lẫn giữa u máu và dị dạng mạch máu

U máu trẻ em (infantile hemangioma, vascular tumors) là bệnh thường gặp, chiếm tỷ lệ khoảng 10% ở trẻ sơ sinh. Bệnh được hình thành ngay sau khi đứa trẻ ra đời, đó là kết quả của quá trình tăng sinh tạm thời của các tế bào nội mạch. U máu được phát hiện ngay trong giai đoạn sơ sinh và luôn diễn ra 3 giai đoạn: phát triển, ổn định và thoái triển. Do đặc điểm lâm sàng không rõ ràng của bệnh u máu, nên việc chẩn đoán phân biệt với các dạng bệnh lý của mạch máu khác rất khó khăn, chính vì vậy điều trị u máu cho đến nay vẫn là một vấn đề thách thức đối với nhiều bác sĩ của nhiều chuyên khoa khác nhau. Những hiểu biết cơ bản về bệnh sinh, chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt, tiến triển của bệnh giúp cho các bác sĩ có được hướng điều trị đúng đắn bệnh u máu, một dạng thường gặp ở trẻ em.

Phân loại bệnh lý mạch máu


Trong một thời gian dài trước đây, các bác sĩ thường gộp chung các bệnh lý mạch máu khác nhau dưới một tên chung là u máu hay bướu máu (angioma hay hemangioma). Sự đơn giản hóa này đã dẫn đến nhiều sai lầm trong chẩn đoán và khó khăn trong điều trị. Một loạt những di chứng do chẩn đoán sai cũng như do điều trị không đúng hướng cũng bắt đầu từ sự không thống nhất về thuật ngữ và sự hiểu biết về bệnh nguyên của các bệnh lý mạch máu. Những nghiên cứu hiện đại gần đây về bệnh lý mạch máu đã đưa những khái niệm và thuật ngữ rõ ràng hơn cho các bệnh lý mạch máu. Theo Hiệp hội quốc tế nghiên cứu về bệnh lý mạch máu (ISSVA) năm 1986, nhóm các bệnh lý mạch máu (vascular anormaly), bao gồm các dị dạng mạch máu (vascular malformation) có tính chất bẩm sinh và u máu (vascular tumors), một dạng bệnh lý tăng sinh tế bào nội mạch và chỉ xuất hiện sau khi sinh. Do bệnh nguyên của hai nhóm bệnh lý này khác nhau, nên việc điều trị cho từng nhóm bệnh cơ bản là khác nhau.

Các bệnh dị dạng mạch máu (vascular malformation) là nhóm bệnh có sự phát triển bất thường của tất cả các loại mạch máu (mao mạch, động mạch, tĩnh mạch, bạch huyết) trong thời kỳ bào thai. Các bệnh lý này có thể phát hiện ngay khi đứa trẻ sinh ra và phát triển tương ứng cùng với đứa trẻ đó. Các dạng bệnh lý được gọi tên theo thành phần mạch bị tổn thương chính, như dị dạng mao mạch, dị dạng động mạch, dị dạng tĩnh mạch... Cũng tồn tại các thể dị dạng phối hợp nhiều thành phần như dị dạng động tĩnh mạch, dị dạng mao động mạch... Đây chính là những thể khó khăn trong việc chẩn đoán và điều trị.

U máu là nhóm bệnh lý mạch máu được đặc trưng bởi sự tăng sinh quá mức của tế bào nội mạch. U máu trẻ em là một dạng u máu thường gặp nhất trong nhóm bệnh lý này, thường phát hiện sau khi sinh và phát triển qua 3 giai đoạn đặc trưng: giai đoạn tiến triển từ khi sinh đến 8-12 tháng, giai đoạn ổn định trong 1-1,5 năm, giai đoạn thoái triển đến khi đứa trẻ 8 - 10 tuổi. Ngoài ra các dạng u máu lành tính khác cũng được xếp trong nhóm u máu như: u máu bẩm sinh (congenital hemangioma), u máu nội mạch (hemagioendothelioma)...

Hình ảnh lâm sàng của u máu



Bệnh u máu ở trẻ em được thể hiện dưới 3 dạng lâm sàng: u máu trong da, dưới da và hỗn hợp.

U máu trong da thể hiện dưới dạng một đám màu đỏ tươi nổi gờ trên da bình thường, ranh giới u không rõ ràng. U máu dưới da ngược lại chỉ là một vùng nổi gờ có màu sắc đỏ nhạt, nằm phía dưới của vùng da bình thường hay da xanh nhợt. U máu thể hỗn hợp, trong da và dưới da, là loại u hay gặp nhất và chiếm tỷ lệ 75% các loại u máu. U được biểu hiện bởi một vùng đỏ nổi gờ trên một vùng da lành, sau đó vùng dưới da dần phát triển rộng xung quanh vùng u máu trong da. Thể u máu hỗn hợp thường chỉ xuất hiện bởi một vài vùng tổn thương, vị trí hay gặp ở vùng đầu mặt cổ.

Tiến triển của bệnh u máu: bao giờ cũng trải qua 3 giai đoạn và chắc chắn sẽ tự khỏi khi đứa trẻ lớn. U máu thường xuất hiện vào tuần đầu tiên sau khi đứa trẻ ra đời, hình thái lâm sàng rất thay đổi, có thể là một đám giãn mạch màu xanh xám, có khi là sẩn đỏ hay dát màu xanh. Tổn thương ban đầu có thể dễ lẫn với các u sắc tố và thường được bỏ qua trong tuần lễ đầu tiên. Nhưng sau đó u máu diễn biến nhanh chóng và biểu hiện rõ nét trên lâm sàng. Giai đoạn tiến triển của u máu kéo dài từ 6-8 tháng tùy theo thể lâm sàng.

Với thể u máu trong da, thời gian phát triển có thể kéo dài từ 3-6 tháng, riêng thể u máu dưới da, thời gian này dài hơn, từ 8 -10 tháng. Trong giai đoạn này, u máu tăng cả về thể tích và diện tích của khối u. Khối u trở nên đỏ và to dần theo thời gian, ảnh hưởng nhiều đến vấn đề thẩm mỹ. Nếu khối u nằm ở các vị trí như mi mắt, môi, mũi thì ngoài vấn đề thẩm mỹ còn có những rối loạn về chức năng của đứa trẻ. Nếu không điều trị đúng, các rối loạn do khối u gây ra có thể dẫn tới những rối loạn về chức năng khó hồi phục về sau này. Từ 8 tháng tuổi trở đi, u máu sẽ không thay đổi về thể tích và màu sắc, khối u sẽ ổn định như vậy cho tới 18-20 tháng tuổi. Đây là giai đoạn ổn định của u máu, giai đoạn này hầu như không ảnh hưởng dưới tác dụng của điều trị nội khoa. Sang giai đoạn thoái triển, khối u nhỏ dần, màu sắc trở nên nhạt màu. Kích thước của khối u máu càng nhỏ khi trẻ càng lớn, đến 6-8 tuổi, ảnh hưởng duy nhất của u máu chỉ là vấn đề thẩm mỹ và không có những rối loạn chức năng đáng kể nào.

Liệu pháp điều trị nào là tốt nhất?


Trong quá trình phát triển của u máu từ những tuần đầu tiên của trẻ sơ sinh cho đến lúc 8-10 tuổi, các biến chứng có thể xảy ra gồm hai loại chính, biến chứng do chính u máu gây ra và biến chứng liên quan đến điều trị.

Biến chứng do sự phát triển của u máu: Loét và hoại tử vùng trung tâm khối u, bội nhiễm thứ phát sau khi có hoại tử khối u là những biến chứng hay gặp trong quá trình phát triển của khối u. Chảy máu cũng là một biến chứng không hiếm gặp khi khối u phát triển nhanh về thể tích. Các biến chứng toàn thân như suy tim hay tắc mạch hiếm khi xảy ra với các thể u máu trong da. Các u máu nằm ở một số vùng như mi mắt, mũi, tai, miệng, hậu môn... sẽ gây ra những rối loạn nặng nề về chức năng cho đứa trẻ. U máu ở mi mắt có thể dẫn tới nhược thị, lác hay rối loạn thị giác của đứa trẻ ngay từ những tuần đầu tiên. Các biến chứng liên quan tới chức năng chỉ có thể giải quyết bằng điều trị phẫu thuật.

Biến chứng do điều trị: Hoại tử vùng da trung tâm của u máu do các phương pháp điều trị như xạ trị, áp lạnh hay tiêm xơ. Loét bề mặt u máu hay bội nhiễm toàn bộ khối u thường xảy ra sau khi có tình trạng hoại tử khối u máu. Một trong những biến chứng thường gặp sau khi điều trị bằng xạ trị là tình trạng viêm hoại tử tái phát ở vùng chiếu xạ. Những rối loạn về sự phát triển của các vùng mô phía dưới u máu được chiếu xạ không hiếm gặp hiện nay như thiểu dưỡng da và tổ chức dưới da, thiểu dưỡng xương hàm, lép nửa mặt, thoái hóa khớp gối, ngắn chi, lệch vẹo cột sống...

Liệu pháp điều trị nào tốt nhất?


Nguyên tắc điều trị u máu ở trẻ em là chẩn đoán chính xác bệnh u máu, đồng thời cần phân biệt với các thể bệnh lý u máu như dị dạng mạch máu để việc điều trị không bị lẫn lộn và không kết quả. Các phương pháp điều trị kinh điển như xạ trị, tiêm xơ, áp lạnh... hầu như không có kết quả trong giai đoạn u đang phát triển, càng không có ý nghĩa trong các giai đoạn ổn định và thoái triển của khối u. Ngoài ra các phương pháp này để lại những di chứng nặng nề không những về mặt thẩm mỹ, mà còn để lại nhiều rối loạn chức năng nghiêm trọng. Khi đã chẩn đoán là u máu trẻ em, cách điều trị thích hợp duy nhất là điều trị nội khoa. Liệu pháp corticoid được coi là có hiệu quả với tất cả các thể u máu trẻ em. Trong trường hợp khối u ít đáp ứng với corticoid đường uống, có thể dùng kết hợp tiêm corticoid trực tiếp vào khối u hay dùng creme có chứa corticoid bôi ngoài da. Nếu khối u nằm ở những vùng có rối loạn về chức năng như mi mắt, mũi..., cần đặt vấn đề phẫu thuật sau khi đã điều trị nội khoa. Phẫu thuật tạo hình nhằm mục đích cắt bỏ khối u và phục hồi lại chức năng giải phẫu của cơ quan bị tổn thương. Cần nhớ rằng u máu trẻ em có thể tự khỏi khi trẻ lớn, những ảnh hưởng duy nhất của u máu sẽ chỉ liên quan tới vấn đề thẩm mỹ. Chính vì vậy có thể tiến hành phẫu thuật tạo hình để giải quyết các di chứng về thẩm mỹ khi đứa trẻ đã lớn.

Bệnh u máu trẻ em cho đến nay vẫn hay bị chẩn đoán nhầm với các dạng bệnh lý mạch máu khác như dị dạng mạch máu, chính vì vậy việc điều trị thường gặp nhiều khó khăn và di chứng do điều trị không đúng thường để lại những hậu quả nặng nề cả về thẩm mỹ và chức năng. Hai điểm cần lưu ý trong khi điều trị u máu ở trẻ em: bản thân u máu đáp ứng tốt với liệu pháp corticoid và có thể tự khỏi khi trẻ lớn, không được điều trị u máu bằng các phương pháp xạ trị hay tiêm xơ. Đây là những sai lầm các bác sĩ thường gặp trong quá trình điều trị u máu trẻ em.

U máu là bệnh lý thường gặp ở trẻ sơ sinh, với tỷ lệ từ 10 -12%. Bệnh u máu có đặc điểm là chỉ xuất hiện vào tuần lễ thứ nhất hay thứ 4 sau khi sinh. Bệnh u máu gặp ở trẻ gái nhiều gấp đôi so với trẻ trai. Tỷ lệ bệnh ở trẻ da trắng lớn gấp 3 lần so với trẻ da màu và bệnh không có tính di truyền.


Theo TS. Trần Thiết Sơn



Sức Khoẻ & Đời Sống

Bác sĩ Thuận chiều thứ 2 hàng tuần cõ lịch khám u máu tại bệnh biện Xanh pôn. Phòng 307 nhà A2. .Số ĐT của BS Thuận:0904324275

ALnML
29-10-2009, 08:17 PM
U MạCH MáU ở trẻ em

Đỗ Đình Thuận, bô môn phẫu thuật tạo hình, Đại học Y Hà nội

U mạch máu (Hemangiomas ) là một bệnh lý rất hay gặp ở trẻ em, nhưng việc chẩn đoán và điều trị trong suốt một thời gian dài không đạt nhiều tiến bộ, một phần do thuật ngữ u máu (Hemangiomas, Angiomas ) được sử dụng nhầm lẫn để chỉ tất cả các loại hình thái bất thường mạch máu vô cùng phong phú với những đặc điểm sinh học và tiến triển hoàn toàn khác nhau.
Năm 1996, Hiệp hội quốc tế nghiên cứu về những bất thường mạch máu, gọi tắt là ISSVAInternational Society for the Study of Vascular Anomalies) đã thống nhất một sự phân loại sinh học mới, phân chia những bất thư­ờng mạch máu thành 2 nhóm chính: (
-U mạch máu ( hemangiomas): là một u lành tính với sựtăng sinh tế bào nội mô (endothelium) lót bên trong thành mạch máu, tiến triển qua 3 giai đoạn: tăng sinh (proliferation), ổn định (stabilisation) và thoái triển (involution).
-Dị dạng mạch máu (vascular malformation): là những bất thư­ờng về hình thể mạch máu (chứ không phải u), lớn lên tỉ lệ thuận với sự tăng tr­ưởng của trẻ, không có tăng sinh bất thư­ờng tế bào nội mô mạch máu.
U mạch máu ở trẻ em (Infantile Hemangiomas họăc Hemangiomas of Infancy) là loại u hay gặp nhất ở trẻ em (phân biệt với một số loại u mạch máu khác hiếm gặp hơn) , gặp ở 1-2 % trẻ mới đẻ , 8-12% ở trẻ dưới 1 tuổi da trắng,70% các u máu xuất hiện từ tuần thứ 1-4 sau sinh, các bé gái có u máu nhiều gấp 2-5 lần bé trai.
Nguồn gốc của u mạch máu: vẫn chưa rõ ràng mặc dù có một số giả thuyết về nguồn gốc phôi thai , thuyết nội tiết hoặc do nhiễm papilloma-virus.
Đặc điểm lâm sàng:Có 3 dạng chính
- U mạch máu nông (superficial hemangiomas, cutanous hemangiomas):
Là những mảng đỏ, lúc đầu nhẵn sau đó gồ lên , sáng hơn, giống quả dâu tây
-U mạch máu sâu ( deep hemangiomas, subcutanous hemangiomas ) :
u ở dư­ới da, gồ lên, nóng, không đập, ở d­ưới một lớp da bình thư­ờng, màu xanh nhạt, tím hoặc giãn mao mạch.
-U mạch máu hỗn hợp (mixed hemangiomas , compound hemangiomas):
gồm thành phần da và một thành phần dư­ới da. Mảng da đỏ xuất hiện tr­ước, sau đó phần dư­ới da phát triển, đẩy lên và vư­ợt quá ranh giới vùng u da đỏ.
U máu th­ường đơn lẻ (80%), đôi khi có nhiều u .
U máu có thể gặp ở khắp mọi nơi trên cơ thể , tuy nhiên ở đầu mặt cổ hay gặp nhiều nhất (49-75% các trường hợp) .
Kích thư­ớc u máu thường < 3 cm (57-80%) .

Tiến triển:
U thường xuất hiện trong tháng đầu sau sinh và thường tiến triển ngay trong những ngày đầu hoặc những tuần đầu, tr?i qua 3 giai đoạn:
-Giai đoạn tăng sinh
kéo dài từ 3-6 tháng (u nông), có khi tới 8-10 tháng (u sâu), 80% u máu nhân đôi kích thư­ớc ban đầu, 5% tăng gấp ba và < 5% phát triển ồ ạt gây đe doạ sự sống, chức năng và thẩm mỹ
-Giai đoạn ổn định
từ tháng thứ 6 – 8, có thể đến tháng thứ 18 - 20.
-Giai đoạn thoái triển
từ 1 tuổi và kéo dài đến 5-7 tuổi.
U thoái triển chậm và từ từ. Dấu hiệu sớm của thoái triển là giảm độ căng phồng, chuyển sang màu tím đục hay trắng xám, sau đó nhạt màu rồi mất hẳn.Có khoảng 50% các u máu thoái triển hoàn toàn lúc trẻ 5 tuổi, 70% lúc trẻ 7 tuổi và ở tất cả các trẻ lúc 10-12 tuổi.
Sau khi thoái triển hoàn toàn, u máu có thể không để lại dấu vết gì đáng kể hoặc có thể gặp một số di chứng như những vết giãn mao mạch (u nông), di tích xơ mỡ , một mảng da vàng, nhăn nheo, mất tính đàn hồi (u sâu kích thư­ớc lớn)

Chẩn đoán:
Chủ yếu dựa vào đặc điểm tiến triển và thăm khám lâm sàng (95%).Trong một số trường hợp khó, không điển hình, u lớn có biến chứng hoặc đe doạ sự sống, có thể sử dụng một số phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm doppler, chụp cắt lớp hoặc cộng hưởng từ để xác định chẩn đoán, cũng như tìm các tổn thương phối hợp ở não, tim, động mạch chủ...(hội chứng PHACES). Chụp mạch được đặt ra khi cần làm nút mạch. Sinh thiết ít khi cần thiết (nghi ngờ một khối u ác tính hoặc sau khi phẫu thuật khối u).
Cần chẩn đoán phân biệt u mạch máu nông với các bệnh lý khác như:
U hạt sinh mủ (Pyogenic granuloma )
Dị dạng mao mạch

Phân biệt các u mạch máu sâu với :
Dị dạng tĩnh mạch
Dị dạng bạch mạch
Dị dạng động - tĩnh mạch
U mạch máu lành tính bẩm sinh khác: RICH, NICH.
U mạch máu lành tính mắc phải khác:
angioblastoma (tufted angioma).
kaposiforme Hemangioendothelioma .
infantile myofibromatosis
U lành tính không phải mạch máu
U ác tinh: Sacôm cơ vân ( Rhabdomyosarcoma ), Sacôm xơ (fibrosarcoma ), U mạch chu bào (hemangiopericytoma)

Điều trị:
Do đặc tính thoái triển tự phát của u máu, nên không phải tất cả các u mạch máu đều cần phải can thiệp ngay.
-Đối với những khối u nhỏ, ở những vị trí che dấu được, không ảnh hưởng đến chức năng, sự sống , cũng như ít ảnh hưởng đến thẫm mỹ, tâm lý, có thể chỉ cần theo dõi tiến triển và không can thiệp gì cho đến khi u mạch máu thoái triển hoàn toàn “Wait and See”, sau đó xử lý di chứng nếu có.

-Chỉ định điều trị được đặt ra khi :
+ Đe dọa chức năng và cuộc sống (u ở mi mắt gây giảm thị lực, u dưới lưỡi hoặc quanh họng gây chèn ép đư­ờng thở, u lớn gây suy tim, u mạch máu ở gan, bệnh lý đông máu giảm tiểu cầu Kasabach-Merritt ) .
+ U ở vị trí có thể để lại di chứng sẹo hoặc biến dạng, như ­ở mũi, môi, tai, vùng gian mày .
+U lớn ở mặt, đặc biệt khi thành phần ở da chiếm ­ưu thế (xu h­ướng để lại sẹo hơn) .
+U nhỏ hơn ở vùng bộc lộ nh­ư mặt và tay: cân nhắc điều trị với những ph­ương pháp không gây sẹo hoặc tác dụng phụ không đáng kể .
+U bị biến chứng như loét gây đau và ảnh hư­ởng chức năng .
+U máu dạng có cuống (xu hư­ớng để lại tổ chức xơ mỡ đáng kể sau khi thoái triển)
Thái độ điều trị của người thầy thuốc cần dựa vào vị trí, kích thư­ớc, biến chứng, tốc độ phát triển hoặc thoái triển của u máu, tuổi của trẻ, những ảnh hưởng về chức năng, thẫm mỹ, tâm lý đối với trẻ. Chỉ định điều trị nên cân nhắc giữa lợi ích và những nguy cơ của sự điều trị.

Có nhiều phương pháp điều trị:

-Điều trị nội khoa chủ yếu hiện nay là liệu pháp Steroid (bôi, tiêm tại chỗ hoặc uống) Mặc dù một số tác dụng phụ thoáng qua có thể gặp: mặt Cushing, dễ kích thích...,liệu pháp steroid vẫn được xem là phương pháp có hiệu quả và tương đối an toàn cho điều trị các u mạch máu ở giai đoạn tăng sinh.Tuy nhiên việc chỉ định điều trị cũng nên cân nhắc và việc điều trị nên được theo dõi cẩn thận, với một liều lượng thấp nhất và trong một thời gian điều trị ngắn nhất có thể.
-Interferon ( IFR ) :
Là liệu pháp hàng thứ hai được chỉ định để điều trị các u mạch máu nặng, đe dọa cuộc sống mà không đáp ứng với Steroid.
Thuốc được tiêm d­ưới da hàng ngày trong thời gian 6-12 tháng .
Tuy nhiên thuốc có nhiều tác dụng phụ, đặc biệt là chậm phát triển vận động và liệt hai bên co cứng không hồi phục nên việc chỉ định rất hạn chế.
- Ngoài ra một số chất đối kháng sinh mạch khác như­ Vincristine, Cyclophosphamide , Bléomycine cũng đã được phát hiện có tác dụng trong điều trị các u mạch máu.
-Laser : Một số loại laser có thể có hiệu quả với u máu nông hoặc điều trị những di chứng giãn mao mạch còn lại sau khi u máu thoái triển hoặc điều trị di chứng tăng săc tố.

-Phẫu thuật:
+Phẫu thuật được chỉ định trong một số trường hợp như u lớn gây nguy hiểm cho cuộc sống của trẻ hoặc u gây tổn thư­ơng chức năng mà điều trị nội khoa không hiệu quả hoặc quá chậm. Mục đích của phẫu thuật là giảm thể tích của tổn thư­ơng.

+Ngoài ra cũng có thể cân nhắc phẫu thuật sớm mà không chờ u máu thoái triển hoàn toàn để giảm thiểu chấn thương tâm lý khi trẻ vào trường học, đối với các u gây biến dạng như u máu ở vành tai , đầu mũi , môi hoặc những u mà khả năng thoái triển tự phát kém hơn (vị trí giữa mặt và cạnh giữa , thành phần d­ưới da là chủ yếu), hoặc những u không có bất cứ dấu hiệu thoái triển nào sau 2 năm theo dõi.
+Có thể phẫu thuật muộn hơn sau khi u máu thoái triển hoàn toàn để sữa chữa những di chứng có thể gặp như phẫu thuật cắt bỏ da thừa hoặc cắt sẹo, hút tổ chức mỡ còn lại, hoặc bơm cấy mỡ hoặc phẫu thuật tạo hình sữa các biến dạng mũi, môi, vạt tại chỗ ....
-Tia xạ : hầu như hiện nay không còn được sử dụng ở các nước phát triển trong điều trị các u mạch máu trẻ em vì có thể gây biến chứng nặng như teo da, giảm sắc tố, ảnh hưởng đến sự phát triển của xương (sự đóng sớm của vùng cốt hoá), teo tuyến vú, sự vô sinh, sự mù loà....
-Tiêm xơ (sclerosant therapy):
Những chất gây xơ khi tiêm vào tổ chức nhu mô của u mạch máu (không phải lòng mạch) sẽ làm biến đổi tổ chức sinh học gây hoại tử tổ chức u và được thay thế bằng tổ chức xơ sẹo. Đối với những khối u ở bề mặt da, sự phá huỷ của nó có thể gây loét và hoại tử da. Do tính chất gây hoại tử tổ chức và tạo sẹo xơ, việc tiêm các chất gây xơ vào u mạch máu nếu không cẩn thận có thể gây ra các di chứng còn xấu hơn là để u tiến triển tự nhiên.
Ngày nay ở các nước phát triển liệu pháp tiêm xơ chỉ còn dùng để điều trị những dị dạng tĩnh mạch (tiêm trong lòng tĩnh mạch d­ưới màng huỳnh quang)
Ph­ương pháp làm nghẽn mạch (embolisation) :
Chỉ đặt ra trong tình huống cấp cứu mà không đáp ứng với điều trị nội khoa .

ALnML
29-10-2009, 08:21 PM
Các phương pháp điều trị:
BS Đỗ đình Thuận – TS Trần Thiết Sơn

Nhiều phương pháp điều trị khác nhau đã được sử dụng với hiệu quả khác nhau và những di chứng đôi khi rất trầm trọng như loét, sẹo.
- Tia xạ:Đầu tiên được sử dụng trong điều trị những u máu biến chứng trong những năm 1940 và 1950, một thời gian dài sau đó được xem như phương pháp điều trị được lựa chọn cho những tổn thương này. Ngày nay phương pháp điều trị này đã bị bỏ do những biến chứng nặng mà nó gây ra như sự đóng sớm của vùng cốt hoá, sự vô sinh, sự mù loà, và thậm chí xuất hiện ung thư về sau (đôi khi sau 20 năm) [6].

- Phương pháp áp lạnh (cryotherapie):vẫn còn được sử dụng nhiều bởi các bác sĩ da liễu. Tuy nhiên phương pháp điều trị đau đớn và lặp lại này không hiệu quả đối với phần sâu của u máu và thường để lại những sẹo xấu hoặc một sự giảm sắc tố.

- Phương pháp làm nghẽn mạch (embolisation)phải được giới hạn ở những tình huống cấp cứu như một u máu lớn không đáp ứng với điều trị nội khoa và phối hợp với một sự mất bù tim không thể kiểm soát được bằng thuốc. Thủ thuật này đòi hỏi phải được thực hiện bởi bác sĩ Xquang nhiều kinh nghiệm do những khó khăn kỹ thuật và những biến chứng lớn có thể gặp trong trường hợp làm nghẽn mạch nhầm hoặc quá lớn. Hơn nữa, hiệu quả của phương pháp này thường cũng chỉ tạm thời [6].

- Điều trị Corticoide:Hiện nay, phương pháp điều trị hàng đầu đối với những u máu lớn biến chứng là liệu pháp corticoide [2], [6]. Cơ chế hoạt động của nó vẫn chưa rõ ràng. Liều lượng ban đầu là prednisolone 2-3mg/kg mỗi ngày, dùng một lần duy nhất vào buổi sáng, trong vòng 1 tháng. Ngay sau 2 - 3 tuần điều trị, 30% u máu đã có sự thoái triển sớm, với sự giảm thể tích và mềm khi sờ, 40% ổn định, trong khi 30% còn lại tiếp tục tăng sinh mặc dù điều trị corticoide. Trong trường hợp đáp ứng dương tính, liệu pháp corticoide được tiếp tục bằng cách giảm liều hàng tháng, 1,5mg/kg/ngày trong tháng thứ hai, 1mg/kg /ngàytrong tháng thứ ba, 0,5mg/kg/ngày trong tháng thứ tư, và 0,5mg/kg, 2 ngày một lần trong tháng thứ năm.
Để tránh phản ứng dội khi ngừng thuốc, một liều rất thấp corticoides được duy trì cho đến khi u máu không còn tăng sinh nữa. Vì vậy, thời gian điều trị trung bình khoảng 5 - 6 tháng. Nhiều nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu đã chỉ rõ những loại biến chứng có thể gặp trong quá trình điều trị corticoide như: vẻ mặt cushing (71%), dễ bị kích thích (29%), sự giảm phát triển chiều cao (35%) và cân nặng (42%), sự kích thích dạ dày (21%) [5],[6]. Tuy nhiên tất cả những tác dụng phụ này sẽ biến mất ngay sau khi giảm liều thuốc. Tất cả các trẻ đều hồi phục đường cong phát triển chiều cao, cân nặng từ 2-16 tuần sau khi ngừng điều trị.

Đối với những u máu có kích thước ≤ 5 cm², corticoides có thể được cho bằng cách tiêm tại chỗ [6], [10]. Điều này tránh những tác dụng toàn thân của cortisone mặc dù những biến chứng như bộ mặt cushing, thậm chí sốc phản vệ đã được mô tả trong y văn. Những mũi tiêm này tác dụng trong vòng 4 tuần và phải được tiêm nhắc lại 3 - 5 lần cách nhau 5 - 6 tuần. Vị trí nguy hiểm là vùng quanh ổ mắt bởi vì những trường hợp bị mù do tắc nghẽn ngược dòng động mạch trung tâm của võng mạc đã được ghi nhận [31].
Liều lượng thay đổi từ 3-5 mg/kg của Triamcinolone với đáp ứng giống như corticoide cho bằng đường uống. Biến chứng teo lớp bì đã được ghi nhận trong trường hợp tiêm nhiều lần vào những u máu dạng mảng.
Có thể bôi một loại pomat đủ mạnh để đạt cùng kết quả như tiêm thuốc tại chỗ. Propionate de clobétasol (Dermoval) đôi khi được sử dụng bằng cách bôi 2 lần mỗi ngày trong vòng 2 tuần và nghỉ 1 tuần để tránh xuát hiện teo da hoặc giãn mao mạch [11] và 2-6 đợt điều trị như vậy. Tuy nhiên hiệu quả của sự điều trị này chưa được khẳng định.

- Interferon (IFR):là sự điều trị được lựa chọn thứ hai đối với u máu, chỉ định đối với những u máu bị biến chứng không đáp ứng với liệu pháp corticoide [9]. Chất đối kháng sinh mạch này được biết như một chất làm giảm sự sản xuất BFGF, chất ức chế sự di chuyển của tế bào nội mô, sự huy động và hoạt hoá những đại thực bào. Interferon được tiêm dưới da với liều khởi đầu là 1 million U/m²/ngày, 5ngày/7. Liều lượng này được tăng từ từ cho đến 2-3million U/m²/ngày trong thời gian 9 - 12 tháng. Đáp ứng điều trị khoảng 90%. Những dấu hiệu đầu tiên của thoái triển được nhận thấy sau 2 - 12 tuần điều trị. Tác dụng phụ thường gặp: sốt và đau cơ nhất là lúc bắt đầu điều trị, sự tăng tạm thời men gan, giảm bạch cầu đa nhân, giảm tiểu cầu và thiếu máu, dấu hiệu trầm cảm và bệnh thiểu năng tuyến giáp. Một biến chứng khác, nguy kịch và không hồi phục là liệt hai bên co cứng và chậm phát triển vận động gặp trong 10-30% các trường hợp. Dường như tỉ lệ của biến chứng này liên quan đến tuổi của trẻ lúc khởi đầu điều trị: những trẻ dưới 12 tháng là nhiều nguy cơ nhất. Chính vì vậy, một sự đánh giá thần kinh lâm sàng và cộng hưởng từ não phải được thực hiện khi dùng interferon. Sau đó, một sự kiểm tra về thần kinh lâm sàng và các xét nghiệm máu (công thức máu, chức năng gan và tuyến giáp) được thưc hiện mỗi tháng. Vì vậy sự điều trị này không nên được đặt ra đầu tiên. Sau khi phát hiện biến chứng thần kinh này, những chất đối kháng sinh mạch khác như Vincristine, Cyclophosphamide, Cléomycine trước đây đã được sử dụng cho các u máu nặng hơn như u mạch nội mô với hiện tượng Kasabach-Merritt đã được sử dụng để điều trị những u máu chưa trưởng thành ở trẻ em. Vincristine, dường như có hiệu quả nhất. Thuốc được tiêm hàng tuần với liều 0,05mg/kg hoặc 1mg/m² diện tích cơ thể trong thời gian trung bình 6 tháng, hiệu quả của nó gần 100% [16], [28]. Sự giảm kích thước của u máu được nhận thấy sau 3 tuần điều trị. Những tác dụng phụ không mong muốn gồm: táo bón, đau tạm thời các quai hàm, bệnh thần kinh ngoại vi. Bléomycine cũng đã được sử dụng tiêm tại chỗ trực tiếp vào u máu với những hiệu quả khác nhau.

- Laser:Laser xung màu được sử dụng điều trị những giãn mao mạch còn lại của những u máu đã và đang thoái triển, hoặc để giảm đau ở những u máu bị loét nông phối hợp với điều trị kháng khuẩn tại chỗ. Tuy nhiên một nghiên cứu tiến cứu mới đây đã chỉ ra rằng laser không ngăn cản được sự tăng sinh hoặc sự loét của u máu [1]. Hơn nữa nghiên cứu này cũng đã chỉ ra nguy cơ giảm sắc tố, teo da, thậm chí loét sau khi điều trị bằng laser ở những u máu tăng sinh. Sự điều trị này thể gây đau và khó chịu của trẻ trong 2 - 4 ngày sau khi điều trị thậm chí khi được điều trị dưới gây mê toàn thân. Trong nghiên cứu này, tác giả sử dụng bước sóng là 585nm, thời gian xung là 0,45ms. Những laser thế hệ mới sử dụng bước sóng là 595nm và thời gian xung là 1,5ms và một hệ thống làm lạnh để giảm nguy cơ giảm sắc tố, teo da.
(còn nữa)

ALnML
29-10-2009, 08:24 PM
Các phương pháp điều trị U máu (tiếp)

BS Đỗ đình Thuận – TS Trần Thiết Sơn

Điều trị ngoại khoa
Dựa trên đặc điểm của sự thoái triển tự nhiên của u máu, nguyên tắc là tránh điều trị và theo dõi và điều trị ngoại khoa không phải là điều trị được lựa chọn đầu tiên đối với u máu. Tuy nhiên chỉ định điều trị ngoại khoa được đặt ra trong một số trường hợp sau:

- Điều trị ngoại khoa cấp cứu:
+ Một vài loại u máu lớn có thể gây nguy hiểm cho tính mạng của trẻ như tác động trực tiếp đến huyết động lực và gây suy tim. Mục đích phẫu thuật là giảm tối đa tổ chức khối u mà không có ý định cải thiện hình thể (cắt bán phần đủ rộng mà vẫn có thể cho phép khâu đóng trực tiếp được vết thương) [12], [13].
+ U máu biến chứng gây tổn thương chức năng, chủ yếu ở giai đoạn tăng sinh gồm:
* Loét và bội nhiễm: có thể gây ra những vấn đề chức năng do đau (ở miệng, tầng sinh môn). Trong một số trường hợp có thể phải sử dụng những thủ thuật cấp cứu nặng như đặt sonde dạ dày, mở thông dạ dày, hoặc mở thông đại tràng [12].
* Chảy máu từng giọt: có thể phải cắt bỏ tổn thương dù kích thước nhỏ.
* Hoại tử tự phát hoặc thứ phát sau một số thủ thuật điều trị (áp lạnh,tia xạ ,tiêm tại chỗ) có thể để lại những di chứng dạng cắt cụt ở ngón tay, ngón chân, mũi, môi, âm hộ, núm vú. Khi đó điều trị chủ yếu là nội khoa và săn sóc vết thương và điều trị ngoại khoa có thể làm nặng thêm di chứng đặc biệt là ở vùng vú.
+ U máu gây ra những hậu quả về chức năng do thể tích lớn: u máu ở mũi gây suy giảm hô hấp do tắc nghẽn lỗ mũi một bên hoặc hai bên,u máu mi mắt gây giảm thị lực do sự che khuất một phần hay toàn bộ thị trường. Điều trị ngoại khoa có chỉ định khi sự điều trị nội khoa không hiệu quả hoặc quá chậm. Mục đích điều trị là giảm thể tích của tổn thương. Vì vậy nguyên tắc phẫu thuật thông thường là cắt bán phần, cắt toàn bộ có thể thực hiện khi tổn thương có đáy hẹp hoặc có cuống.

- Điều trị ngoại khoa sớm:Là điều trịđược thực hiện mà không chờ sự thoái triển hoàn toàn của tổn thương (trước 6-7 tuổi):
+ Trong một vài vị trí u máu có thể gây ra những biến dạng của tổ chức kế cận hoặc những vấn đề về tăng trưởng như u máu ở vành tai, đầu mũi, môi (biến dạng sụn vành tai, sự tách ra xa của vòm cánh mũi trong u máu đầu mũi, rối loạn khớp cắn). Vì vậy nên điều trị những tổn thương này sớm trước khi nó gây ra những lệch lạc vĩnh viễn [12], [13].
+ Hơn nữa, một vài u máu trẻ em có khả năng thoái triển tự phát kém hơn (thoái triển chậm hơn và không toàn bộ), vì vậy có thể đặt vấn đề điều trị định hình sớm do những ảnh hưởng thẩm mỹ, tâm lý và xã hội kèm theo. Đó là những u máu ở vị trí giữa mặt và cạnh giữa, thành phần dưới da là chủ yếu, thường có thể tích lớn và gây biến dạng.
+ Cuối cùng tất cả những u máu không chỉ ra bất cứ dấu hiệu thoái triển nào sau 2 năm theo dõi chỉ có ít cơ hội thoái triển hoàn toàn và có thể đặt ra vấn đề điều trị sớm hơn, giống như một biến thể rất đặc biệt là u máu bẩm sinh không thoái triển (NICH). Một vài tác giả đề nghị điều trị ngoại khoa ngay từ 2-3 tuổi trước tuổi đi nhà trẻ đối với những u máu ở mặt gây ảnh hưởng nằng nề đến đời sống xã hội của trẻ.
Cách thức phẫu thuật:không bao giờ đặt ra từ đầu những kỹ thuật tạo hình phức tạp mà có thể gây nên những di chứng. Phẫu thuật cắt bỏ phải cho phép đóng vết thương không căng để tránh sẹo giãn xấu về sau.
+ Đối với những tổn thương mà vị trí và kích thước cho phép, có thể cắt toàn bộ hoặc gần toàn bộ với khâu trực tiếp. Cắt hình thoi sau đó khâu da trực tiếp là kỹ thuật thông thường nhất; một vài tác giả khuyên cắt theo chu vi của tổn thương và khâu hình túi [25].
+ Trong những trường hợp khác, tiến hành cắt bán phần định hình bởi đường mổ trực tiếp hoặc gián tiếp [12], [13], [32]. Kỹ thuật này có thể lặp lại khi cần thiết hoặc có thể phối hợp với những phương pháp điều trị khác như laser để sữa chữa những tổn thương giãn mao mạch của bề mặt còn sót lại. Sự phẫu tích tương đối khó khăn và đôi khi nguy hiểm do nguy cơ chảy máu, vì vậy nên sử dụng dao điện đơn cực thậm chí dao siêu âm dạng Cavitron.
- Điều trị ngoại khoa muộn hoặc điều trị những di chứng sau khi thoái triển:giai đoạn di chứng được định nghĩa bởi việc thời kỳ thoái triển đã kết thúc. Theo Fishman, thời kỳ này đạt được ở khoảng 50% trẻ lúc 5 tuổi, ở khoảng 70% lúc trẻ 7 tuổi và ở tất cả các trẻ lúc 12 tuổi. Sự hồi phục không để lại di chứng gì gặp trong 75-80% các trường hợp. Theo Bower, 25% bệnh nhân có những biến dạng đáng kể ở giai đoạn di chứng [3]. Các di chứng, do sự thoái triển của u máu hoặc do những thủ thuật ngoại khoa ban đầu bao gồm sự dày lên, sự thừa hoặc nhão da (da nhăn nheo, màu vàng nhạt hoặc hơi đỏ, mất hết tính đàn hồi và có sự giãn mao mạch, ở giữa sờ thấy những nốt dưới da chắc tương ứng với tổ chức xơ - mỡ còn sót lại), những sẹo và những biến dạng ở những vùng giải phẫu như mũi, tai, mi mắt và môi. Đối với mỗi loại di chứng, có thể có nhiều cách thức điều trị khác nhau. Việc điều trị phải là đa chuyên ngành và thường phối hợp nhiều cách thức điều trị trên cùng một bệnh nhân. Phẫu thuật ngoại khoa cắt bỏ tổ chức da thừa hoặc một sẹo lớn, sự hút tổ chức mỡ còn lại, laser hoặc bơm cấy mỡ trở lại là những thủ thuật đơn giản và hiệu quả [3], [13]. Trong những trường hợp phức tạp hơn, nhất là ở mặt, một phẫu thuật nặng hơn như tạo hình mũi, tạo hình môi, vạt tại chỗ hoặc phẫu thuật chỉnh hàm là cần thiết.

Đồng Nát
29-10-2009, 10:53 PM
COn mình cũng bị 1 cái ở tay, lúc trước có đến khám ở chỗ Bs Thuận được tư vấn đầy đủ nên không động vào vội, giờ thì đang vào thời kì thoái triển rồi. May quá không chữa chạy gì mà khỏi.
Cái này nhờ công của Bs.Thuận và 1 bạn đã giới thiệu mình với anh ấy. Cám ơn 2 người nhé@};-@};-

mebeminhthuhm
31-10-2009, 04:57 PM
COn mình cũng bị 1 cái ở tay, lúc trước có đến khám ở chỗ Bs Thuận được tư vấn đầy đủ nên không động vào vội, giờ thì đang vào thời kì thoái triển rồi. May quá không chữa chạy gì mà khỏi.
Cái này nhờ công của Bs.Thuận và 1 bạn đã giới thiệu mình với anh ấy. Cám ơn 2 người nhé@};-@};-
bác Đồng nát có thể cho em xin địa chỉ bác sĩ chỗ bác đưa con đi khám không. Bé nhà em bị 2 cái u, 1 cái dưới mắt mổ 2 lần rồi, hi vọng hết không tái lại. Còn 1 cái u ngay thóp đầu" mỏ ác" chưa mổ được vì bé còn nhỏ. Cảm ơn bác nhiều. Bé nhà e được 2 tuổi rồi ạ.

cudo
02-11-2009, 10:41 AM
COn mình cũng bị 1 cái ở tay, lúc trước có đến khám ở chỗ Bs Thuận được tư vấn đầy đủ nên không động vào vội, giờ thì đang vào thời kì thoái triển rồi. May quá không chữa chạy gì mà khỏi.
Cái này nhờ công của Bs.Thuận và 1 bạn đã giới thiệu mình với anh ấy. Cám ơn 2 người nhé@};-@};-
Đồng nát ơi, u ở tay to chừng nào rồi, khi phát triển u có nổi lên trên da nhiều không vậy?
U con bạn thoái triển lúc mấy tháng vậy?

cudo
02-11-2009, 10:44 AM
bác Đồng nát có thể cho em xin địa chỉ bác sĩ chỗ bác đưa con đi khám không. Bé nhà em bị 2 cái u, 1 cái dưới mắt mổ 2 lần rồi, hi vọng hết không tái lại. Còn 1 cái u ngay thóp đầu" mỏ ác" chưa mổ được vì bé còn nhỏ. Cảm ơn bác nhiều. Bé nhà e được 2 tuổi rồi ạ.
Lúc mổ con bạn mấy tháng vậy? Lúc đó u to bằng chừng nào? U có gần sát mắt không vậy? Con mình bị tương tự nên mình rất quan tâm.